Doc. Rosita Aniulienė, Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja akušerė-ginekologė, Moterų konsultacijos vadovė
Gydymo menas
Per pastaruosius metus besikreipiančių dėl šlapimo nelaikymo moterų smarkiai padaugėjo. Jeigu prieš penkerius metus moterys vengė garsiai apie tai kalbėti, slėpė šią ligą, o gydytojui reikėdavo jų klausinėti, tad dabar šios ligos jau nebesivaržoma.

Ligos epidemiologija 

Tikslios šlapimo nelaikymo statistikos Lietuvoje nėra, tačiau, apytikriais duomenimis, galėtų būti apie 300 tūkstančių moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas. Per metus į Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos Moterų konsultaciją kreipiasi maždaug 15 tūkstančių moterų, iš jų apie 15 proc. skundžiasi šlapimo nelaikymu. Ši liga vargina maždaug kas antrą 50-metę, kurioms ypač dažnai pasireiškia šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu. Kas 5-6 – tai trisdešimtmetei taip pat pasireiškia šis sutrikimas, o tarp sulaukusių 80-ties – vienas ar kitas šlapimo nelaikymo
tipas nustatomas beveik 80 proc. moterų. Šia liga moterys serga du kartus dažniau negu vyrai.

Šlapimo nelaikymas – liga

Šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo tekėjimas sutrikus normaliam šlapinimosi mechanizmui, sukeliantis medicininių, socialinių, higienos problemų. Dažniausiai šlapimo nelaikymas yra liga, labai retai – kitų ligų simptomas. Šlapimo nelaikymas kaip simptomas gali pasireikšti sergantiesiems šlapimo takų infekcija (pielionefritu), šlapimo pūslės uždegimu (cistitu), t.y. kai dažnas šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas imituoja pačią šlapimo nelaikymo ligą. Tokiais atvejais, pagydžius pagrindinę ligą, išnyksta ir šlapimo nelaikymo problemos. Taip pat šlapimo nelaikymas gali būti tokių ligų, kaip senatvinė silpnaprotystė arba Alzheimerio liga, simptomas. Tokiais atvejais ligoniai tiesiog pamiršta nueiti į tualetą. Retkarčiais šlapimo nelaikymo simptomų gali pasireikšti sergantiesiems artritu, sąnarių uždegimu, patyrusiems insultą. Tačiau dažniausiai šlapimo nelaikymas – ne kitų ligų simptomas, o liga, turinti atitinkamą kodą pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos sąrašą.

Šlapimo nelaikymo tipai

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) klasifikaciją, šlapimo nelaikymo tipų yra 9 ar net 10. Tai – šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, dirgli šlapimo pūslė (DŠP), mišrus, paradoksinis (šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės), neurogeninis (sukeltas tam tikrų ligų) šlapimo nelaikymas ir kt.
Uroginekologijoje svarbiausi yra pirmieji trys tipai: šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, dirgli šlapimo pūslė ir mišrus šlapimo nelaikymas.
Šlapimo nelaikymą fizinio krūvio metu nulemia susilpnėję dubens dugno raumenys (po gimdymų, menopauzės periodu), anatomiškai pakitusi šlapimo takų padėtis, atsiranda šlaplės nepakankamumas, hipermobili šlaplė. Tokiais atvejais moteris nesulaiko šlapimo kosėdama, čiaudėdama, bėgdama, šokdama, sportuodama, lytinio akto metu, juokdamasi, t.y. fizinio krūvio metu.
Dirgli šlapimo pūslė nustatoma toms moterims, kurios nesugeba sulaikyti šlapimo, atsiradus staigiam norui šlapintis. Tokiais atvejais pūslė susitraukinėja nevalingai, ir žmogus jaučia nuolatinį ir nevalingą norą šlapintis, pvz., girdėdamas tekantį vandenį, nespėja atrakinti durų, savaime ir kt. Taip pat dirgliai šlapimo pūslei būdingas padažnėjęs šlapinimasis (>7 kartų per dieną), nikturija (daugiau kaip kartą, o vyresnio amžiaus pacientėms – du kartus per naktį), šlapimo nelaikymas orgazmo metu.
Mišrus šlapimo nelaikymas nustatomas, kai kartu pasireiškia šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu ir dirglios šlapimo pūslės simptomų.

Diagnostika

Siekiant tinkamai diagnozuoti ligą ir parinkti veiksmingą gydymo būdą, privaloma atlikti urodinaminius tyrimus. Šiuo metu Kauno medicinos universiteto klinikose atliekami visi moderniausi ir būtiniausi šios ligos diagnozavimo tyrimai.
Paprastai, siekiant išsiaiškinti šlapimo nelaikymo tipą, dažnai pakanka apklausti žmogų, atlikti tam tikrus testus: pvz., kosulio, valsalva (pastenėjimo), medvilninio tamponėlio ir kt. Tačiau, prieš atliekant operaciją, būtini urodinaminiai tyrimai. Rekomenduojama atlikti cistometriją, t.y. nustatyti šlapimo pūslės talpą ir šlapimo pūslės raumens detrusoriaus būklę, urofloumetriją, t.y. nustatyti šlapimo tėkmės greitį, liekamojo šlapimo kiekį, taip pat, esant reikalui, gali būti atliekamas vadinamasis uretros slėgio matavimas. Žmogus gerai sulaiko šlapimą, kai slėgis uretroje du kartus didesnis nei šlapimo pūslėje. Jeigu slėgio gradientas pakitęs, pacientas šlapimo nesulaiko.
Tad, surinkus išsamią anamnezę, susipažinus su šlapinimosi dienoraščiu, atlikus ginekologinę apžiūrą,įvertinus, ar nėra lytinių organų slinkimo, atlikus specifinius testus bei urodinaminius tyrimus, parenkamas tinkamas gydymo būdas.

Gydymo būdai

Dažniausiai šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu pagydomas tik atlikus operaciją. Be abejo, esant pradinėms šios ligos stadijoms (I laipsnio šlapimo nelaikymui), pacientėms galima skirti fizioterapijos procedūras (elektrostimuliaciją), specialius mankštos kompleksus, Kėgelio pratimus. Tačiau, ligai progresavus iki II ar III stadijos, išvardyti gydymo būdai būklę pagerina tik 10-30 proc. moterų. Tad tokiais atvejais veiksmingas pagerėjimas pasiekiamas tik atlikus operaciją. Kita vertus, dirglią šlapimo pūslę ar mišrų šlapimo nelaikymą puikiausiai galima gydyti medikamentais. Šiuo metu yra labai daug gerų vaistų, iš kurių veiksmingiausias, turintis mažai šalutinių poveikių – tolterodinas (Detrusitof). Tolterodinas visame pasaulyje pripažintas kaip pirmiausia pasirenkamas vaistas esant dirgliai šlapimo pūslei. Taip pat dirglią šlapimo pūslę galima gydyti oksibutininu, flavoksatu, vaginaliniais estrogenais (kurie veikia labai trumpai, todėl rekomenduotini simptomams gydyti), tačiau pagrindinis vaistas nuo dirglios šlapimo pūslės ir mišraus šlapimo nelaikymo išlieka detrusitolis. Šio vaisto galima skirtu kartu su dubens dugno pratimais ir fizioterapijos procedūromis.

Ar liga pagydoma?

Kadangi dirglios šlapimo pūslės išsivystymo priežastį nustatyti nepaprastai sunku (ligą gali sukelti smegenų, stuburo ar šlapimo pūslės pažeidimai), todėl ir gydymas medikamentais, pvz., tolterodinu, yra ilgalaikis – 3-6 mėnesiai. Pavartojus vaistų kursą, pacienčių būklė pagerėja. Vienoms remisija trunka 3 mėn., kitoms – 6 mėn. Po to vaistų vartojimą vėl reikia tęsti. Dirglios šlapimo pūslės visiškai išgydyti praktiškai neįmanoma. Tai gal galima pasiekti tik atlikus operaciją – šlapimo pūslės denervaciją. Tačiau ši operacija yra labai sudėtinga ir gali sukelti nemažai komplikacijų, todėl, įvertinus naudos ir rizikos santykį, atliekama retai, tik keletoje pasaulio klinikų.
Apie 25-rius metus pasaulyje atliekami moksliniai dirgliosios šlapimo pūslės etiologijos išaiškinimo tyrimai, ir iš tiesų dar nėra unikalaus visiems laikams nuo šios ligos išvaduojančio vaisto. Šiuo metu veiksmingiausias dirgliosios šlapimo pūslės gydymo būdas – gydymas tolterodinu.

Tolterodino pranašumas

Tolterodinas veiksmingai mažina dirgliosios šlapimo pūslės simptomus (rečiau šlapinamasi, retėja šlapimo nelaikymo atvejų, slopinamas staigus noras šlapintis), yra saugus ir gerai toleruojamas. Tai anticholinerginio poveikio šlapimo pūslę atpalaiduojantis preparatas.
Žmogaus organizme aptinkami 5 tipų muskarininiai receptoriai, klasifikuojami kaip Ml, M2, M3, M4, M5. Visi šie potipiai yra centrinės cholinerginės sinapsės posinapsių lygiu. Žmogaus šlapimo pūslės detrusoriuje vyrauja M2 ir M3 potipiai. Pagrindinis šlapimo pūslės muskarininius receptorius stimuliuojantis ir nevalingus šlapimo pūslės susitraukimus bei fiziologinį detrusoriaus susitraukimą, esant normaliam šlapinimosi procesui, lemiantis mediatorius yra acetilcholinas. Todėl ir anticholinerginio poveikio vaistai yra pirmos eilės gydant DŠP [4J. Gydymo anticholinerginiais vaistais pasirinkimą lemia jų selektyvumas M3 receptoriams, esantiems tiksliniame organe-šlapimo pūslėje, bei kuo mažesni nepageidaujami poveikiai. Taigi, pasirenkant vaistus DŠP gydyti, reikia atsižvelgti į tai, kad jie veiktų kuo selektyviau ir kuo mažiau sąveikautų su kitais kartu vartojamais vaistais [2].
Tolterodinas greitai rezorbuojamas ir, išgėrus tabletę, maksimali koncentracija kraujo serume susidaro per 1-2 valandas. Eliminacijos pusperiodis yra 1,9-3,6 valandos, klirensas – 44 l/val. Tolterodinas metabolizuojamas kepenyse, kepenų citochromo P450 (CYP), susidaro veiklus metabolitas; išskiriamas su šlapimu, todėl jo klirensas labai sumažėja esant kepenų cirozei ar sutrikus inkstų funkcijai. Nenustatyta kliniškai reikšmingų sąveikų su kitais vaistais, išskyrus CYP3A4 inhibitorių ketokonazolį, kai reikia sumažinti tolterodino dozę[1],
Tolterodino populiarumą lemia funkcinis jo selektyvumas šlapimo pūslei, veiksmingumas bei toleravimas, net ir vyresnio amžiaus pacientų, taip pat mažesnis nepageidaujamų poveikių skaičius (rečiau ir mažiau džiūsta burna). Tai patvirtina klinikiniai tyrimai.
Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad 2 savaičių trukmės gydymas tolterodinu (nuo 0,5 iki 4 mg du kartus per parą), esant padidėjusiam šlapimo pūslės aktyvumui (DŠP), reikšmingai pagerino šlapimo pūslės funkciją bei palengvino simptomus. Atliekant tyrimą, kuriame dalyvavo 1120 pacientų, buvo nustatyta, kad, 12 savaičių gydant tolterodinu (1 ir 2 mg 2 kartus per parą), reikšmingai sumažėjo šlapinimosi dažnis ir šlapimo nelaikymo epizodų skaičius, palyginti su placebu [1J.
Dėl gero toleravimo bei veiksmingumo tolterodino gali būti saugiai skiriama pacientams ilgą laiką. Tyrimų metu nustatyta, kad 2 mg 2 k./p. tolterodino dozės gerai toleruojamos gydant DŠP. Tikėtinas antimuskarininių vaistų šalutinis poveikis yra burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, sutrikęs regėjimas, akių sausumas, šlapimo susilaikymas, sumišimas, virškinamojo trakto refliuksas ir odos paraudimas. Tyrimo metu paskutinieji 3 simptomai pasireiškė mažiau kaip 1 proc. pacientų, vartojusių tolterodino, 2 mg 2 k./p. Antimuskarininis poveikis, išskyrus burnos ir akių sausumą, taip pat dažnai pasireiškė ir placebo grupėje [1|. 24 mėnesių trukmės tyrimo metu nustatyta, kad tolterodino dozes iki 2 mg du kartus per parą gerai toleruoja net ir pagyvenę pacientai (>65 metų), kurių šlapimo pūslės aktyvumas padidėjęs.
Tolterodinas yra toks pat veiksmingas ar net veiksmingesnis nei oksibutininas, tačiau, vartojant tolterodino, rečiau pasireiškia nepageidaujamų poveikių, ypač burnos džiūvimas.
Rekomenduojama tolterodino dozė pacientams, esant dirgliai šlapimo pūslei, – 2 mg du kartus per parą, dozę galima mažinti iki 1 mg du kartus per parą, atsižvelgiant į individualų atsaką ir toleravimą. Vaisto galima skirti neatsižvelgiant į maistą, nereikia koreguoti dozės vyresniems žmonėms. Esant sumažėjusiai inkstų ar kepenų funkcijai ar vartojant vaistų, slopinančių CY-P3A4, dozė neturėtų viršyti 2 mg/p. Tolterodinas kontraindikuotinas esant šlapimo susilaikymui, sutrikusiam virškinamojo trakto praeinamumui ar nekontroliuojamai uždaro kampo glaukomai. Nėštumo metu vaisto galima vartoti, jei potenciali nauda motinai atsveria potencialią riziką vaisiui.
Nuo šių metų sausio 21 d. sergantiesiems DŠP tolterodinas kompensuojamas 50 proc. (TLK-10 kodas N 31).

Gydymo naujienos

Naujas dirgliosios šlapimo pūslės gydymo būdas – botulino injekcijos. Veiklioji medžiaga – botulino toksinas, plačiai naudojama plastinėje chirurgijoje, atpalaiduojanti raumenis. Gydant DŠP, botulino injekcijos suleidžiamos į šlapimo pūslę. Injekcijos poveikis nėra ilgalaikis – 6 mėn., po to procedūrą reikia kartoti. Be to, ši procedūra gana brangi, ir dar nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie įrodytų botulino injekcijų pranašumą, palyginti su kitais medikamentais, pvz., palygintų tolterodino ir botulino injekcijų veiksmingumą.
Naujienų yra ir gydant šlapimo nelaikymą fizinio krūvio metu – pasirodė naujas vaistas duloksetinas, kuris Lietuvoje dar neregistruotas, dar tiriamas jo veiksmingumas, atliekamos metaanalizės. Tačiau šiam šlapimo nelaikymo tipui, kaip jau minėjau, veiksmingiausios yra minimalios invazinės operacijos. Jeigu per 3-6 konservatyvaus gydymo mėnesius būklė negerėja, rekomenduojama atlikti operaciją. Veiksmingiausios operacijos be pjūvių – TVT (angį. Tension-free vaginal tape – laisvai traukiama makšties kilpa) arba TVT-O operacijos. Šių operacijų metu aplink vidurinę šlaplės dalį implantuojama proleno juosta. Operacijos atliekamos iš dalies arba vietiškai nuskausminus. Operacijų trukmė – 20 minučių.
Šių operacijų veiksmingumas įrodytas atlikus palyginamuosius tyrimus (lygintas TVT bei kitų, tokių kaip Burch operacija, veiksmingumas). TVT bei TVT-O operacijos – auksinis šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu gydymo standartas – taip pat yra gydymo naujovė. Nors kol kas Teritorinė ligonių kasa to nekompensuoja, ir pacientei operacija kainuoja 1500 Lt.

Šeimos gydytojo vaidmuo

Šeimos gydytojas galėtų daug nuveikti gydydamas šią ligą. Juk ne ginekologas, ne III lygio gydytojas konsultantas, o šeimos gydytojas turėtų diagnozuoti šlapimo nelaikymą. Prieš siunčiant pacientus pas gydytojus specialistus turėtų būti užpildytas paciento šlapinimosi dienoraštis, atliktas šlapimo pasėlis, bendras šlapimo tyrimas, paprasčiausi kosulio mėginiai, turėtų būti taikytos fizioterapijos procedūros, atliekami Kėgelio pratimai, paskirta vaistų. Žodžiu, turėtų būti atliktas pirminis gydymo etapas, po kurio, nepavykus pasiekti teigiamų rezultatų, pacientė turėtų būti siunčiama pas gydytoją specialistą – III lygio akušerį-ginekologą-uroginekologą, kuris savo ruožtu išsamiau tirtų ligą, atliktų urodinaminius bei kitus būtinus tyrimus, paskirtų sudėtingesnį gydymą, atliktų operaciją.