Detrusitol – jūsų pasirinkimas gydant hiperaktyvią šlapimo pūslę 2007-01-01

Hiperaktyvi šlapimo pūslė – literatūroje pateikiama daug terminų, apibūdinančių šį sutrikimą: nestabili šlapimo pūslė, skubus (arba neatidėliotinas) šlapimo nelaikymas, spazminė šlapimo pūslė, hiperrefleksinė šlapimo pūslė, hipertoniška šlapimo pūslė, hiperaktyvi, autonominė šlapimo pūslė, neslopinama šlapimo pūslė. Lietuvos urologai jį vadina dirgliąja šlapimo pūsle. Per aktyvi šlapimo pūslė vargina daugiau kaip 17 milijonų JAV gyventojų. Pasak kai kurių šaltinių [1], ši liga dažnesnė nei astma, osteoporozė ar cukrinis diabetas.

Hiperatyvi šlapimo pūslė – tai būklė, kai šlapinamasi dažnai ir skubiai, kartu būna skubos šlapimo nelaikymas arba ne. Hiperaktyvi šlapimo pūslė – tai nėra šlapimo nelaikymas, nes apie 50 proc. ligonių, kuriems nustatyta hiperaktyvi šlapimo pūslė, sulaiko šlapimą, o 30-50 proc. ligonių, nelaikančių šlapimo, turi hiperaktyvią šlapimo pūslę [1-3].
Kai yra neurologinių priežasčių, kalbama apie šlapimo pūslės hiperrefleksiją, kai jų nėra – apie pirminį šlapimo pūslės hiperaktyvumą. Si liga įtraukta į tarptautinę ligų klasifikaciją 1998 06 01 Monake per pirmąjį tarptautinį šlapimo nelaikymo pasitarimą.
Šlapimo pūslės hiperaktyvumą gali lemti įvairiausios neurologinės, urologinės, ginekologinės ir kitos priežastys [3].

Hiperaktyvios šlapimo pūslės diagnostika

Svarbu surinkti anamnezę ir išsiaiškinti hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus. Hiperaktyviai šlapimo pūslei būdingi šie simptomai:

  • poliakiurija (dieną šlapinamasi daugiau kaip 6 kartus, naktį – daugiau kaip 2 kartus),
  • skubus šlapinimasis,
  • šlapimo nelaikymas kilus nenumaldomam norui šlapintis.

Urologiškai tiriamam ligoniui atliekamas šlapimo tyrimas, echoskopija, cistoskopija, intraveninės urogramos, urodinaminiai tyrimai [3]. Hiperaktyvi šlapimo pūslė diagnozuojama cistometrija nustačius neslopinamus šlapimo pūslės susitraukimus pildantis šlapimo pūslei [4,5].
Be to, esant indikacijų, svarbu atlikti neurologinį, ginekologinį ar chirurginį tyrimus.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymas

Šios ligos gydymo tikslas – mėginti grąžinti kortikalinę neslopinamą šlapimo pūslės kontrolę, blokuoti acetilcholiną šlapimo pūslės receptoriuose, sumažinti šlapimo pūslės susitraukimus.
Literatūroje aprašoma daug gydymo būdų [1,3,6,7]. Plačiai taikoma psichoterapija ir medikamentinis gydymas, be to, elektrostimuliacija, kineziterapija bei chirurginis gydymas, kai konservatyviosios gydymo priemonės neveiksmingos [3,13,14].
Hiperaktyvią šlapimo pūslę daugelis gydytojų pirmiausia pradeda gydyti vaistais. Yra daug vaistų, slopinančių šlapimo pūslės aktyvumą. Jų poveikis įvairialypis: veikiama centrinė nervų sistema, blokuojamas acetilcholino aktyvumas, tiesiogiai slopinami šlapimo pūslės susitraukimai [3,8-12]. Pirmaeiliai vaistai yra anticholinerginiai, darantys antimuskarininį poveikį.
Oksibutinino vartojimas buvo „auksinis“ hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymo standartas apie 30 metų. Deja, jo nepageidaujamas poveikis (burnos džiūvimas, obstipacijos, regos sutrikimai, karščio netoleravimas) riboja jo vartojimą, verčia kurti naujus preparatus, kurie būtų tokie pat veiksmingi, bet geriau toleruojami, kad pacientai juos galėtų vartoti ilgą laiką [1,2,13-15]. Tolterodinas (Detrusitol), konkurencinio veikimo specifinis muskarino receptorių antagonistas, in vivo šlapimo pūslę veikia smarkiau nei seilių liaukas. Pagrindinis oksibutinino anticholinerginis nepageidaujamas poveikis autonominei nervų sistemai yra burnos džiūvimas, matyt, dėl vieno iš jo metabolitų poveikio. Tolterodinas burną džiovina gerokai mažiau nei oksibutininas, nes yra selektyvesnis: M2 ir M3 muskarininius receptorius šlapimo pūslėje slopina labiau nei seilių liaukose [1,2,6]. Tolterodinas vartojamas per dideliam šlapimo pūslės aktyvumui mažinti, kai staiga norisi šlapintis, kai šlapinamasi dažnai arba kai šlapimo nepavyksta sulaikyti kilus staigiam norui šlapintis [1,2,4,6]. Vaisto veiksmingumas tirtas daugiacentriu (167 centrai Šiaurės Amerikoje, Europoje, Australijoje) dvigubai aklu placebu kontroliuojamu tyrimu, kuriame dalyvavo 1022 pacientai (204 vyrai, 818 moterų), vyresni kaip 18 metų (21-93 m.). Juos vargino skubos šlapimo nelaikymas 5 kartus arba daugiau per savaitę (vidutiniškai – 23), dažnas šlapinimasis 8 kartus arba daugiau per 24 valandas (vidutiniškai – 11), o simptomai tęsėsi ilgiau kaip 6 mėnesius. Tyrimo trukmė 12 savaičių [7]. Tiriamieji vartojo tolterodino po 2 mg 2 kartus per dieną. Tyrimo rezultatai:

  • tolterodinas 46 proc. sumažino šlapimo nelaikymo epizodus;
  • tolterodinas 15 proc. sumažino šlapinimosi dažnumą;
  • tolterodinas 36 proc. sumažino naudojamų sauskelnių kiekį;
  • pagerėjimą jautė 61 proc. pacientų, vartojusių tolterodiną.

Kitų klinikinių tolterodino tyrimų [1,2,6] gydant hiperaktyvią šlapimo pūslę rezultatai:

  • tolterodiną vartojantys pacientai šlapinasi 20 proc. rečiau per dieną, palyginti su gydymo pradžia;
  • vartojant tolterodiną 50 proc. sumažėja atvejų skaičius, kai staiga norisi šlapintis ir nepavyksta susilaikyti;
  • padidėjo šlapimo pūslės tūris.

Įprastinė tolterodino dozė suaugusiesiems yra po 2 mg du kartus per dieną arba po 1 mg du kartus per dieną – ši dozė skiriama senyviems pacientams, tiems, kurie vartoja vaistus, slopinančius citochromą P450, kuriems yra kepenų ar inkstų nepakankamumas. Klinikinėje praktikoje kartais gydoma ir didelėmis dozėmis – po 8 mg du kartus per dieną.

Aprašytų tyrimų duomenimis, tyrimą nutraukė daugiau pacientų, kurie vartojo placebą, nei tų, kurie vartojo tolterodino po 1 mg du kartus per dieną. Grupėje, kur buvo gydoma po 2 mg tolterodino 2 kartus per dieną, tyrimą nutraukė šiek tiek daugiau pacientų nei placebo grupėje, bet skirtumas statistiškai nereikšmingas [1,2,6,7].
Kokį vaistą kuriam pacientui parinkti, lemia keli dalykai: šlapimo nelaikymo laipsnis, kartu vartojami medikamentai bei galima vaistų sąveikos rizika, paciento suvokimas, koks poveikis jam efektyvus ir ką jis gali toleruoti [1,2,20-22].

Išvados

Hiperaktyvi šlapimo pūslė veiksmingai gydoma 4 mg tolterodino per parą. Tyrimais įrodyta, kad tolterodinas 46 proc. sumažino šlapimo nelaikymo epizodus, 15 proc. – šlapinimosi dažnumą, 36 proc. – naudojamų sauskelnių kiekį, pagerėjimą jautė 61 proc. pacientų. Po gydymo tolterodinu, atlikus urodinaminius tyrimus, pastebima, kad padidėjo šlapimo pūslės tūris, maksimali šlapimo pūslės cistometrinė talpa. Tai saugus, gerai toleruojamas ir menką nepageidaujamą poveikį darantis vaistas, veiksmingai gydantis hiperaktyvią šlapimo pūslę. Nuo 2007 m. sausio 21 d. Detrusitol 1 ir 2 mg įtraukti į kompensuojamųjų vaistų sąrašą šlapimo pūslės neuromuskulinei disfunkcijai gydyti (TLK-10 kodas N 31).

Aušra Černiauskienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Urologijos centras
Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas