ŠLAPIMO NELAIKYMO PROBLEMA NEUROLOGIJOJE
Salvija Jurčienė, Kęstutis Petrikonis
KMU Neurologijos klinika

Viena dažniausių šlapimo nelaikymo priežasčių yra nervų sistemos pažeidimas. Studijos metu, kuomet buvo tiriami abiejų lyčių pacientai, sergantys lėtinėmis nervų sistemos ligomis, kurių amžius buvo nuo 15 iki 59 metų, nustatyta, kad 54 proc. iš jų pasireiškė šlapimo nelaikymas. Dažniausias neurologinis susirgimas, sąlygojęs šio simptomo pasireiškimą, buvo išsėtinė sklerozė. 71 proc. visų tirtų moterų pagrindinė šlapimo nelaikymo priežastis buvo ši liga. Kiti tyrimai parodė, kad šlapimo nelaikymo problema yra labai dažna pacientams po persirgto insulto bei asmenims sergantiems demencija. Dar vienas Švedijos mokslininkų didelės apimties tyrimas nustatė, kad šlapimo nelaikymas buvo žymiai dažnesnis tarp pacientų, kuriems yra bet koks neurologinis susirgimas, nei tarp neurologiškai sveikų pacientų. Taigi, todėl daugumoje pirminės sveikatos rekomendacijų nurodoma, kad, tiriant pacientus, besiskundžiančius šlapimo nelaikymu, labai svarbus yra paciento neurologinis ištyrimas. Vienur yra rekomenduojamas bendras neurologinis ištyrimas, kiti autoriai siūlo sutelkti dėmesį į apatinių galūnių bei tarpvietės nervų ištyrimą. Todėl apie tyrimo apimtis nusprendžia konsultuojantis gydytojas.

Šlapimo pūslės funkcija yra kaupti šlapimą ir pašalinti jį. Pašalinimo kontrolę užtikrina centrinė nervų sistema ir periferinė nervų sistema. Neurogeninė šlapimo pūslė - tai terminas apibrėžiantis šlapimo pūslės sutrikusią funkciją dėl neurologinio susirgimo ar pažeidimo. Neurogeninės šlapimo pūslės simptomai atsiranda dėl šlapimo pūslės raumens m. detrussor hiperaktyvumo arba hipoaktyvumo, kurie priklauso nuo pažeidimo srities, taip pat ir nuo šlapimo pūslės rauko hiperaktyvumo arba hipoaktyvumo bei sutrikusio šlapimo pūslės ir jos rauko bendro funcionavimo.
Šlapimo pūslė, kurios inervacija nesutrikusi, kaupia ir išlaiko šlapimą, o šlapimo šalinimo metu koordinuoja sutraukiamojo raumens susitraukimą ir išorinio rauko atsipalaidavimą. Kuomet atsiranda neurologinių struktūrų pažeidimas centrinėje nervų sistemos zonoje nuo smegenų žievės iki tilto, nugaros smegenyse arba periferiniuose nervuose, tuomet gali pasireikšti šlapimo susilaikymas, nelaikymas arba abu kartu.

Simptomiškai šlapimo nelaikymas neurologiniu požiūriu paprastai yra skirstomas į šias rūšis:
1. Įtampos šlapimo nelaikymas: tai nevalingas pasišlapinimas fizinio aktyvumo metu, juokiantis, čiaudint ar kosint. Dažniausiai sąlygojamas susilpnėjusios rauko funkcijos ir/arba padidėjusio šlaplės mobilumo. Šlapimo paryškėja, kuomet prisipildo šlapimo pūslė. Tai viena dažniauių šlapimo nelaikymo rūšių, daugiau pasireiškianti moterims. Šios rūšies šlapimo nelaikymas paprastai yra sukeliamas nugaros smegenų pažeidimų, mielomeningocelės, taip pat jį gali sąlygoti šlaplės hipermobilumas ir šlapimo pūslės kaklelio padėties pakitimai esant įtampai, vidinio rauko nepakankamumas dėl nepavykusių šlapimo nelaikymo koreguojamųjų operacijų, prostatektomijos. Neurologas paneigęs neurogenines priežastis tokius pacientus nukreipia urologo/ginekologo konsultacijoms.
2. Skubos šlapimo nelaikymas: tai staiga atsiradęs noras šlapintis ir greitas nevalingas pasišlapinimas. Dažniausiai jis susijęs su šlapimo pūslės sutraukiamojo raumens hiperaktyvumu. Sutraukiamasis raumuo susitraukia ir gali duoti signalą tik vos kelios sekundės prieš šlapimo ištekėjimą. Pacientai paprastai dažnai jaučia norą šlapintis, taip pat dėl to dažnai keliasi po kelis kartus per naktį. Daliai pacientų paprasčiausias vandens tekėjimo garsas ar stiklinės skysčių išgėrimas sukelia stiprų norą šlapintis.
Šis šlapimo nelaikymas pasireiškia, esant nervų sistemos pažeidimui, dažniausiai sąlygojamam išsėtinės sklerozės, Parkinsono ligos, Alzhaimerio ligos, insulto arba smegenų traumos. Tačiau taip pat gali pasireikšti ir esant šlapimo takų infekcijai ar kitos kilmės šlapimo pūslės dirginimui, esant žarnyno veiklos problemoms.
3. Mišrus šlapimo nelaikymas: abiejų - ir įtampos, ir skubos tipo šlapimo nelaikymo požymiai.
4. Paradoksinis šlapimo nelaikymas: jis pasireiškia dėl šlapimo pūslės persitempimo, pvz., dėl šlapimo pūslės sutraukiamojo raumens paralyžiaus arba ištekėjimo iš šlapimo pūslės takų obstrukcijos. Pacientai jaučiasi tarsi jie niekuomet pilnai nepasišlapina. Šlapinantis tebūna tik silpna šlapimo srovė. Pagrindinės priežastys būna vaistų sąlygojamas šlapimo pūslės tonuso sumažėjimas, neurologiniai susirgimai (diabeto sąlygoti periferinių nervų ir nugaros smegenų sukleti pažeidimai, nugaros smegenų pažeidimai, po dubens organų operacijų, vitamino B12 stoka ir kt.) šlapimo pūslės kaklelio ir šlaplės obstrukcija (ypač gerybinė prostatos hiperplazija).

Nervų sistemos pažeidimas dažnai sukelia šlapimo pūslės funkcijos sutrikimus, kurie sąlygoja šlapimo nelaikymo pasireiškimą. Šlapimo pūslės disfunkcijos rūšys:
1. Sutraukiamojo raumens hiperrefleksija („Hiperaktyvi šlapimo pūslė“): pasireiškia skubos šlapimo nelaikymas dėl nevalingų stiprių susitraukimų; paprastai mažas liekamojo šlapimo kiekis arba jo visai nėra; paprastai išlieka pilnos šlapimo pūslės jausmas; be neurologinių priežasčių gali sukelti ir gleivinės dirginimas (pvz. cistitas, navikas).
2. Šlapimo pūslės rauko nepakankamumas: piramidinio laido (tractus corticospinalis) pakenkimas sutrikdys valingą šlapinimąsi (per išorinį rauką), simpatinė denervacija sutrikdys šlapinimąsi dėl vidinio rauko f-jos sutrikimo; taip pat rauką tiesiogiai gali pažeisti operacija ar trauma.
3. Nepilnas šlapimo pūslės išsituštinimas: sutraukiamojo raumens hiporefleksija/arefleksija (tai sukels paradoksinį šlapimo nelaikymą; hiporefleksijos atveju gali kartu pasireikšti ir skubos nelaikymas; būdingas didelis liekamojo šlapimo kiekis; varganas pilnos šlapimo pūslės pojūtis) arba ištekėjimo obstrukcija;
4. Šlapimo pūslės rauko disinergija: paprastai pasireiškia 50 proc. Kiekvienoje iš aukščiau grupių; paprastai šlapimo nelaikymas sąlygojamas nevalingų sutraukiamojo raumens susitraukimų; kartais išorinis raukas susitraukia kartu su šlapimo pūsle, o tai imituoja pratekėjimo obstrukciją.
5. Žievės disfunkcija (arba žievės - tilto jungties pažeidimas) sąlygoja nevalingą šlapinimąsi, kuris šiaip nėra sutrikęs (skubus pasišlapinimas).
6. Kitos šlapimo nelaikymo priežastys: uretritas, cistitas, fistulės, išmatų susikaupimas, apie kurias gydytojai neturi pamiršti, o pacientai tinkamai papasakoti savo problemas gydytojui.

Svarbu surinkti detalią anamnezę visomis kryptimis: neurologine (prisipildžiusios šlapimo pūslės suvokimas, paciento pablogėjusi atmintis, pakitusi eisena, šalia šlapimo esantis išmatų nelaikymas, galūnių silpnumas, parestezijos (tirpuliai), skausmingi pojūčiai, taip pat urologinės ir ginekologinės ligos. Taip pat svarbu išsiaiškinti, kokius vaistus pacientas vartoja (antihipertenzinius - alfablokatorius ir diuretikus; progesteroną, fenotiazinus, anticholinerginius, triciklinius antidepresantus, antihistamininius vaistus, antiparkinsoninius vaistus, spazmolitikus, pakaitinę hormonoterapiją). Suradus šlapimo nelaikymo priežastį (-is), gydančiam gydytojui bus lengviau parinkti tinkamą gydymą konkrečiam pacientui.